Kekemelik nedir?
-Kekemelik veya disfemi ;seslerin , hecelerin, kelimelerin veya cümlelerin istemsiz tekrarları ve uzatmalarının yanı sıra kekeleyen kişinin istemsiz sessiz duraklamalar veya bloklamalar nedeniyle konuşma akışının bozulduğu bir konuşma bozukluğudur.Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından, normal akıcılık ve konuşmanın zaman düzenindeki bireyin yeteneklerine uygun olmayan bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır.Yaşlanır ve zamanla devam eder. . Motor hareketler (örneğin göz kırpma, tikler, titreme, baş sallama, nefes alma hareketleri) kekemeliğe eşlik edebilir. Bu bozuklukların boyutu duruma göre değişir ve kekemeliğin korkulu beklentisiyle ilişkilendirilebilir, bu da akıcılığı daha da kötüleştirir. Ortaya çıkan endişe, utanç, güvensizlik, stres, utanç ve zorbalık, etkili sosyal katılımda ve akademik veya mesleki başarıda sınırlamalara neden olabilir. Birçok kişi için kaçınma ve sosyal kaygı genellikle bu durumun engelleyici özellikleridir. Bozukluk bireylerin çoğunda kendiliğinden veya konuşma terapisi yardımıyla düzelirken, vakaların yaklaşık %20-25'inde düzelme olmaz, bu da kalıcı gelişimsel kekemelik olarak bilinir.Dünya çapında yaklaşık 80 milyon kişi kekemedir, dünya nüfusunun yaklaşık %1'i.
-Daha önce "kekemelik" olarak sınıflandırılan ve DSM IV'te Eksen 1 bozukluğu olarak listelenen,APA tarafından 2013 yılında yayınlanan DSM V için kekemeliğin sınıflandırmasını ve tanımını değiştirdi
-DSM-5 davranış bozuklukları nelerdir?
Kavga, zorbalık, zalimlik, soygun, cinsel aktiviteye zorlama, yangın çıkarma, hırsızlık, dolandırıcılık, okuldan kaçma ve diğer kural ihlalleri gibi ciddi saldırgan ve antisosyal davranışları içeren dışsallaştırma bozukluğudur
TARİHİ
-Tarihsel olarak kekemeliğin gırtlak ve dildeki fiziksel anormalliklere ikincil olduğu düşünülüyordu; ancak bu anatomik bölgelere odaklanan cerrahi ve kimyasal tedaviler semptomları iyileştirmedi
Orton ve Travis'in kekemeliği bir beyin anormalliği olarak kavramsallaştırması ancak 20. yüzyılın başlarında gerçekleşti. Kekemeliğin anormal selebral (beyinsel) aktiviteden kaynaklanabileceğini öne sürdüler. Psikanalitik teori daha sonra kekemeliği, kişinin erken ebeveyn-çocuk etkileşimleri sırasında çözülmemiş sözlü çatışmalarla bilinçsiz nevrotik ihtiyaçların karşılanması olarak açıklamaya çalıştı. Ne yazık ki bu durum kekemelik damgasını daha da artırdı. Kekemelik artık beyindeki birincil konuşma merkezlerinin çok faktörlü bir etiyolojiye sahip olmamasından kaynaklanan nörolojik bir bozukluk olarak görülüyor.
NEDENİ
- Araştırmacılar şu anda kekemeliğin genetik, dil gelişimi, çevre, beyin yapısı ve işlevi gibi faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklandığına inanmaktadır. Bu faktörler birlikte çalışarak kekeleyen bir kişinin konuşmasını etkileyebilir.
-Genetiğin birçok kekemelik vakasında rol oynadığı düşünülmektedir; ikiz ve aile çalışmaları, genetiğin kekemeliğin %50-80'inden sorumlu olduğunu öne sürerken, kardeşlik çalışmaları %19'luk bir genetik korelasyon(bağımsızlık durumundan ne kadar uzaklaşıldığını gösteren)önermektedir.İkiz çalışmaları, monozigotik ikizlerin sürekli olarak dizigotik ikizlere göre kekemelik açısından daha yüksek uyum göstermektedir. Diğer çalışmalar, birinci derece biyolojik akrabaları olanlarda genel popülasyona kıyasla kekemelik riskinin üç kat daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Kekemeliğin genetik temeline odaklanan çeşitli çalışmalar, bozukluğun hücresel kusuru olarak tek bir hücre içi trafik sürecini tanımlamıştır. Bu çalışmalar, 9, 10, 12, 13 ve 18 numaralı kromozomlardaki genlerle ilişkili bağlantıyla kekemelikle ilgili güçlü bir genetik faktöre dair kanıt sağlar. Ancak sonuçlar, kekemeliğin gelişimine katkıda bulunabilecek herhangi bir spesifik geni kesin olarak tanımlamaz.
KEKEMELİK VE BEYİN
Konuştuğumuz sırada beynimizde neler olur?
Broca Bölgesi ve Konuşma Planlaması: Konuşma süreci iletişim kurma niyeti ile başlar. Sol frontal lobda bulunan Broca bölgesi, dil üretimi ve konuşma planlamasından sorumludur. Düşüncelerimizi konuşma için yapılandırılmış bir plana dönüştürmeye yardımcı olur.
Wernicke Alanı ve Dili Anlama: Aynı zamanda, sol temporal lobda bulunan Wernicke alanı, dili anlamada çok önemli bir rol oynar. Kelimelerin ve cümlelerin anlamını yorumlar. Broca ve Wernicke alanları arasındaki kavisli fasikulus olarak bilinen bağlantı, konuşma planlama ve anlama arasındaki koordinasyonu kolaylaştırır.
Motor Korteks ve Yürütme: Konuşma planı hazır olduğunda, frontal lobda bulunan motor korteks, konuşma üretiminden sorumlu kaslara sinyaller gönderir. Bu, yüz, ağız ve gırtlaktaki kasları içerir.
İşitsel Korteks ve İzleme: Biz konuşurken, işitsel korteksimiz ürettiğimiz sesleri izler. Bu izleme süreci, konuşmamızı gerçek zamanlı olarak ayarlamamıza yardımcı olarak amaçlanan mesajın doğru bir şekilde iletilmesini sağlar.
A.A) Dopamin Reseptörleri
-Beyin sinyali üretir.Dopamin reseptörlerinin tümü G proteinine (G proteinleri hücrenin dışından gelen sinyalleri hücre içine ileten ve hücre içinde değişiklikler oluşturan bir protein ailesidir) bağlı reseptörlerdir ve bağlandıkları G proteinine bağlı olarak iki sınıfa ayrılırlar.Dopamin reseptörlerinin D1 benzeri sınıfı adenilat siklaz (Nörotransmitter Sinyalizasyonu: Adenilat siklaz, sinir hücrelerindeki nörotransmitterlerin etkileşimiyle de aktive olabilir. Bu, sinir hücreleri arasındaki iletişimi düzenler ve sinirsel sinyal iletimini kontrol eder.)üretimini uyarır , oysa D2 benzeri sınıf adenilat siklaz üretimini inhibe eder.
-D1 ve D5 reseptörleri G uyarıcı bölgelere bağlanır ve adenilat siklazı aktive eder. Adenilat siklazın aktivasyonu,çekirdekte daha fazla transkripsiyona (DNA'dan RNA'ya genetik bilginin aktarımı) yol açar.
-D2'den D4'e kadar olan reseptörler, adenilat siklazı inhibe eden ve K+ kanallarını aktive eden G inhibitör bölgelerine bağlanır.
-D1 reseptörü, merkezi sinir sisteminde beş reseptör arasında en fazla bulunanıdır, bunu D2, ardından D3 ve D5 takip eder ve en az bulunanı D4'tür. D1 reseptörleri, dopamin hormonu onlara bağlandığında nöronların gelişimini düzenlemeye yardımcı olur.
-D1 ve D5 reseptörleri striatum, nukleus accumbens, koku alma soğanı ve substantia nigra'da yüksek yoğunluğa sahiptir. Bu reseptörler ödül sisteminin, motor aktivitenin, hafızanın ve öğrenmenin düzenlenmesinde önemlidir.D2-D4 reseptörleri, insan dopamin nöronlarının hayatta kalması ve nöronal gelişim için sinyal vermede önemlidir.
B) Kekeme bir insanın konuşurken beyininde olanlar
- Leipzig'deki Max Planck İnsan Bilişsel ve Beyin Bilimleri Enstitüsü'nden (MPI CBS) ve Göttingen Üniversitesi Tıp Merkezi'nden bilim insanları artık çok önemli bilgiler edindiler: Sağ yarıküredeki bölgelerdeki hiperaktivite kekemeliğin merkezinde yer alıyor gibi görünüyor: MPI CBS sinir bilimci ve yeni çalışmanın ilk yazarı Nicole Neef, sağ alt frontal girusun (IFG) özellikle el veya konuşma hareketleri gibi eylemleri durdurduğumuzda aktif olduğunu söylüyor. "Bu bölge aşırı aktifse, hareketlerin başlatılması ve sonlandırılmasında rol oynayan diğer beyin bölgeleri engellenir. Kekemeliği olan kişilerde konuşma hareketlerinden sorumlu olan beyin bölgeleri özellikle etkileniyor.”
- Bu alanlardan ikisi, konuşma hareketlerinin planlanmasını işleyen sol alt frontal girus (IFG) ve gerçek konuşma hareketlerini kontrol eden sol motor kortekstir. Neef, "Bu iki süreç ara sıra engellenirse, etkilenen kişi akıcı bir şekilde konuşamaz" diye açıklıyor.
-Tipik olarak sağ IFG konuşma akışını durdururken sol IFG konuşma akışını destekler. Kekemeliği olan kişilerde bu iki alan tam tersi şekilde etkinleşir: Sağ IFG aşırı aktiftir ve frontal aslant trakt (FAT) ile sıkılaşmış bağlantılar gösterir, bu da güçlendirilmiş hareket engellemesinin bir işaretidir. Bu, konuşma akışını kesintiye uğratır ve sol IFG'deki aktiviteyi engelleyebilir
- Bilim insanları, çocukluktan beri kekemeliği olan yetişkinlerde Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) kullanarak bu ilişkileri araştırdılar. Araştırmada katılımcılar kendilerini ayların isimlerini söylerken hayal ettiler. Gerçek konuşma hareketlerinin hassas MRI sinyallerini etkilememesini sağlamak için bu hayali konuşma yöntemini kullandılar. Sinirbilimciler daha sonra kekemelik yapan katılımcıların aşırı aktif sağ yarıküre bölgelerindeki değiştirilmiş lif yollarını tarayarak beyni analiz edebildiler.Gerçekten de hiperaktif sağ ağda, etkilenen kişilerde konuşma bozukluğu olmayan kişilere göre çok daha güçlü olan bir lif yolu buldular. “Ön eğik sistem (FAT) ne kadar güçlü olursa, kekemelik o kadar şiddetli olur. Sinir bilimci, daha önceki çalışmalardan bu lif yolunun hareketleri engelleyen sinyallere ince ayar yapmada önemli bir rol oynadığını biliyoruz” diyor. "Bu ağdaki hiperaktivite ve onun daha güçlü bağlantıları, kekemeliğin bir nedeninin konuşma hareketlerinin sinirsel engellenmesinde yattığını düşündürebilir."
-Bir başka deneyde New Orleans, Louisiana'daki Tulane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi'nden nörolog Anne Foundas liderliğindeki bir ekip, çocukluktan beri kekeleyen 13 erkek ve üç kadında ve bir kontrol grubunda konuşmayla ilgili beyin bölgelerinin hacmini ölçmek için manyetik rezonans görüntüleme kullandı. 16 kekeme olmayan kişi arasında. Kontroller cinsiyet (erkek kekemelerin sayısı kadınlardan 4'e 1 fazladır) ve el tercihi (kekemelerin solak olma olasılığı yaklaşık iki kat daha fazladır) ile yaş ve eğitim açısından eşleştirildi. Araştırmacılar daha sonra konuşma ve dil ile ilişkili iki beyin alanını karşılaştırdılar: Beynin ön kısmındaki Broca alanı ve arkadaki Wernicke alanının bazı kısımları.
-Ekip, Nöroloji dergisinin Temmuz sayısında, kekemelerin Wernicke bölgesinde dil ve müzik işleme ile ilişkili bir bölge olan çok daha büyük ve daha simetrik bir planum temporale'ye sahip olduğunu bildirdi . Normalde bu özellik sağ elini kullananlarda sol tarafta daha fazla öne çıkar. Kekeme kişilerin beyin yüzeyinde Broca bölgesinde daha fazla kıvrım vardı; Foundas, bunun beynin işitsel ve motor alanları arasındaki bağlantıları bozabileceğini öne sürüyor. Diğer bazı, daha ince farklar da kekeme kişileri diğerlerinden ayırmaktadır. Ancak Foundas, "tüm kekemelerde belirgin bir özellik yoktu" diyor. Aksine, her kekeme kişide ortalama dört olağandışı özellik bulunurken, kekeme olmayanlarda yalnızca bir tane olma eğilimindeydi.
-Santa Barbara'daki California Üniversitesi'nden konuşma patologu Roger Ingham, çalışmanın kekeme olanlarla kekeme olmayanların beyinlerindeki anatomik farklılıkları "son derece kesin bir şekilde" gösterdiğini söylüyor. Kekemeliğin genetik ve fizyolojik temellerine ilişkin giderek artan kanıtlar arasında "önemli bir bağlantı" sağladığını söylüyor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEKEMELİK VE TOURETTE SENDROMU
-Kekemelik, Tourette Sendromu ile birçok benzerlik gösterir - her ikisi de çocuklukta başlar, 4:1 erkek / kadın oranına sahiptir, ağdalı ve azalan bir seyre sahiptir, anksiyete ile daha da kötüleşir, tik hareketleriyle ilişkilidir, dopamin agonistleri ile semptomlar kötüleşir ve dopamin antagonistleri ile semptomlar iyileşir.
TEDAVİ
-Giderek artan sayıda kanıt, dopamin antagonisti ilaçların kekemelik semptomlarının şiddetini azaltmada etkili olduğunu göstermektedir.
-Dopamin reseptör antagonisti (DRA) olarak da bilinen bir dopamin antagonisti , reseptör antagonizması yoluyla dopamin reseptörlerini bloke eden bir ilaç türüdür . Antipsikotiklerin çoğu dopamin antagonistleridir ve bu nedenle şizofreni , bipolar bozukluk ve uyarıcı psikoz tedavisinde kullanım alanı bulmuşlardır .
-Bir dopamin agonisti (DA), dopamin reseptörlerini aktive eden bir bileşiktir. Dopamin agonistleri Parkinson hastalığında ve daha az ölçüde depresyon, hiperprolaktinemi ve huzursuz bacak sendromunu tedavi etmek için kullanılır.
-Dopamin reseptörü antagonisti (DRA) dopamin reseptörlerini reseptör antagonizması ile bloke eden bir ilaç türüdür. Çoğu antipsikotik dopamin antagonistidir ve bu nedenle şizofreni, bipolar bozukluk ve maddeye bağlı psikoz tedavisinde kullanılmaktadır.
FARMOKLOKJİK TEDAVİSİ
.-Beyin görüntüleme ve nörofizyolojik araçlar, gelişimsel kekemeliğin işlevsiz sinir dinamiklerini açıklamaya başladı. Genel olarak, kekemeliği olan kişilerin dil işlemeyle ilişkili beyin alanlarında aktivitede azalma (sol taraftaki kortikal konuşma bölgeleri) ve motor fonksiyonun zamanlaması ve koordinasyonu ile ilişkili alanlarda (bazal ganglionlar) işlevsiz aktivite gösterdiği görülmektedir
Kendiliğinden kekemeliğin, bazal gangliyonların iç subkortikal konuşma döngüsündeki bir kusura ikincil olduğu varsayılmaktadır. Sol striatumun(bazal gangliyon çekirdği) anormal derecede düşük fonksiyonu, sol kortikal konuşma alanlarında düşük aktiviteye yol açabilir. Koro okuma gibi teknikler yoluyla sağlanan akıcılık, sol hemisferik konuşma alanlarında normal kontrollere eşit düzeyde artan aktivite gösterir. Klinisyenler, uyarılmış akıcılığın, iç konuşma döngüsündeki aktif olmayan striatumu atlayarak dış kortikal konuşma döngülerini etkinleştirdiğini teorileştirdi Ayrıca kekemelikte striatumun düşük fonksiyonu, akıcı konuşma üretimi için gerekli motor dizilerinin seçimini, başlatılmasını ve yürütülmesini bozan aşırı aktif presinaptik dopamin sistemi ile ilişkilidir
Yapısal nörogörüntüleme, kekemelikteki ana eksikliğin sol yarıkürede bozulmuş ileri beslemeli kontrol sistemi olduğu ve zaman içinde sağ yarıkürenin geri bildirim kontrol sistemine telafi edici aşırı güvenmeye zorladığı hipotezine yol açarak kekemeliği olan insanlardaki morfolojik değişiklikleri haritalandırmıştır.Kekeme olan çocukların, akıcı yaşıtlarına kıyasla sol yarıküredeki alanlarda daha küçük hacim ve azalmış beyaz madde bütünlüğü/bağlantısı olduğu belirtilmektedir
-Yeni bir etki mekanizmasına sahip daha yeni bir ilaç olan seçici D1 antagonizması(d1 reseptörünü bloke eden), şu anda FDA çalışmalarında kekemeliğin tedavisi için araştırılmaktadır
Birçok koşulsuz ve öğrenilmiş davranışın ifadesi, hem D1 hem de D2 antagonist ilaçları tarafından bozulabilir.
Örneğin, hem D1 hem de D2 antagonistleri lokomotor aktiviteyi azaltır(kas hareketleri azalıyor)
Bununla birlikte,davranışsal eylemlerin süresi nispeten spesifik olarak D2 (D1'e göre) reseptör antagonistleri tarafından modüle ediliyor gibi görünmektedir.
-Şu anda kekemelik tedavisi için FDA onaylı bir ilaç bulunmamaktadır. Dopamin bloke edici aktiviteye sahip ilaçlar en fazla etkinliği göstermiştir; ancak, kendi yan etki profilleri ile sınırlı olabilirler. Diğer ilaçlar geçmişte sınırlı etkinlikle denenmiştir, ancak yeni mekanizmalara sahip yeni ilaçlar kekemeliğin farmakolojik tedavisinde umut vaat etmektedir.
Yüksek dopamin seviyelerinin kekemelik ve striatumun düşük aktivitesi ile ilişkili olduğu ileri sürülmekte olup, bu durum ventral limbik kortikal ve subkortikal bölgelerde aşırı aktif presinaptik dopamin sistemine yol açan önemli ölçüde daha yüksek 6-FDOPA alımını gösteren 1997 tarihli bir çalışmayla desteklenmektedir (Wu ve ark. 2012) . , 1997 ).
-Olanzapin ve risperidon gibi atipik antipsikotik ilaçların D2 reseptöründe dopamini bloke ettiği, dolayısıyla striatum aktivitesinin artmasına ve akıcılığın artmasına yol açtığı da bilinmektedir.Ayrıca, dopamin agonistleri, L-dopa gibi dopamin aktivitesini artıran ilaçlar,kekemelik semptomlarını kötüleştirir
-Haloperidol'e benzer başka bir dopamin bloke edici ilaç olan pimozid, pozitif klinik yanıtlar gösterdi ancak tedaviyi sınırlayan yan etkilerle ilişkilendirilebilir. Buna karşılık, serotonin geri alımını (SSRI) azaltan bir antidepresan ilaç olan paroksetin, kekemelikte hiçbir klinik yanıt sergilemedi. SSRI'lar gibi trisiklik antidepresanların da kekemeliğin tedavisinde çok az faydası olduğu görülmüştür.
-Risperidon ve olanzapin gibi daha yeni, ikinci nesil dopamin bloke edici ilaçlar, motor sistem yan etkileri (örn. tardif diskinezi) açısından daha düşük riske sahiptir ve genellikle haloperidol gibi birinci nesil dopamin bloke edici ilaçlara göre daha iyi tolere edilir. Risperidon, striatum ve kortikal konuşma alanlarında artan aktivite ile ilişkilidir ve 0,5 ila 2 mg/gün arasındaki dozlarda genel kekemeliğin şiddetini önemli ölçüde azaltmıştır .Risperidon genel olarak iyi tolere edilse de prolaktin hormonunun kan düzeylerini artırabilir ve bu da cinsel işlev bozukluğu, galaktore(her iki memeden de gebelik ve emzirme dönemi harici süt gelmesi), amenore(adet görememe durumu) ve disfori gibi potansiyel olarak endişe verici yan etkilere yol açabilir.
Daha ileri araştırmalar, olanzapinin,risperidondan farklı bir tolerabilite profiline sahip olduğunu (daha az motor semptom yan etkisi, cinsel işlev bozukluğu ve prolaktin yükselmesi) ancak önemli kilo alımına yönelik daha büyük bir eğilime sahip olduğunu göstermektedir . 2.5 ila 5 mg arasındaki dozlarda olanzapin, kekemeliği azaltmada plaseboya göre daha etkili olmasına rağmen, aynı zamanda ortalama 4 kg'lık kilo alımıyla da ilişkilidir .Maguire ve ark. tarafından yapılan çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada . (2004) olanzapin, kekemelik şiddetine ilişkin farklı derecelendirme sistemlerine göre semptomları iyileştirmede plaseboya göre istatistiksel olarak üstündü. Sübjektif kekemelik ölçeğinde azalma yüzdesi aktif ilaç tedavisinde %22 ve plaseboda <%1'dir. 2013 yılında yapılan daha yeni bir çalışma, kekemeliğin belirti ve semptomlarını kontrol etmede olanzapinin haloperidol ile etkilerini karşılaştırdı; sonuçlar, olanzapinin kekemeliğin şiddetini haloperidolden daha fazla azalttığını ve kekemeliği olan bireyler için önerilen ilk ilaç seçeneği olabileceğini gösterdi ( Shaygannejad ve ark . ., 2013
-Yakın tarihli bir vaka raporu, ziprasidonun kekemeliğin tedavisinde etkili ve iyi tolere edilen bir ilaç olduğunu ve alternatif bir atipik antipsikotik(yatıştırıcı ilaç grubu) olarak değerlendirilebileceğini göstermiştir. İlave yeni dopamin antagonisti ilaçlar arasında olanzapine kıyasla önemli kilo alımı veya glikoz/lipit artışlarıyla daha az ilişkisi olan asenapin yer alır. Asenapin, daha hızlı emilen dil altı uygulamasını kullanır. Kekemelik için sınırlı bir açık etiketli çalışmada asenapin, iyi tolere edilen 5-10 mg dozlarında akıcılığın arttığını gösterdi
Aripiprazol, D2 ve 5HT1a reseptörlerinin kısmi agonisti olarak görev yapan benzersiz bir ilaçtır. Çocuklarda ve yetişkinlerde Tourette hastalığı için FDA onaylıdır. Yetişkinler ve ergenler için kekemelikte (günde 15 mg dozajlarda) güvenlik ve etkinliği inceleyen yayınlanmış vaka raporları vardır. Ancak akatizi, aripiprazolün kekemelikteki faydasını sınırlayabilen bir yan etkidir. Diğer yeni ilaçlara göre daha uygun maliyetli hale getirebilecek jenerik bir versiyon mevcuttur Çocuklar ve ergenler yetişkinlere göre akatiziye karşı daha savunmasızdır.
(Akatizi, hareketsiz kalamama olarak tanımlanır. Psikomotor huzursuzlukla ilişkili nöropsikiyatrik bir sendromdur. Hastalar tipik olarak hareket etme isteği ile birlikte huzursuzluk hissini tanımlarlar. Ek olarak, hastaların adım atarak, sallanarak ve pozisyon değiştirerek bu huzursuzluğu ortaya koyduğu objektif olarak görülecektir. Akatizisi olan hastalar sıklıkla sıkıntılı ve rahatsız hissederler. Sağlayıcılar, içsel huzursuzluğun sıklıkla bireyde aşırı kaygıya ve disforiye neden olduğunun farkında olmalıdır. Kronik vakalarda akatizi, yüksek kendine zarar verme veya intihar davranışı riskiyle de ilişkilendirilmiştir; bu nedenle klinisyenin depresyon, anksiyete ve intihar düşünceleri öyküsü alması gerekir. Akatizi sakatlayıcı olabilir ve tanınmazsa sakatlığa yol açabilir. Bu duruma sahip birçok insanda şiddetli kaygı ve disfori gelişir. Bu hastalarda intihar düşüncelerine dair raporlar bile mevcuttur. . Akatizi, antipsikotik ilaçların kullanımıyla ilişkili olabilecek bir hareket bozukluğudur. Antipsikotik ilaçlara bağlı başlıca hareket bozuklukları akatizi, akut distoni, psödoparkinsonizm ve tardif diskinezidir. Akatizi antidepresan ilaçlarla da nadiren, antipsikotik başlandıktan hemen sonra ortaya çıkabilir veya dozaj artırıldığında ortaya çıkabilir.Akatizinin kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte antipsikotik ilaçların beyindeki dopamin tip-2 reseptörlerini bloke etmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.)
-Lurasidon, benzersiz bir farmakolojik profile sahip başka bir yeni dopamin antagonistidir. Çocuklarda/ergenlerde şizofreni (13-17 yaş) ve bipolar depresyon (10-17 yaş) için onaylanmıştır. Kekemeliği olan hastalarda lurasidonun kullanıldığı küçük, açık etiketli bir çalışma, Kekemeliğin Öznel Taraması (SSS) Ölçeğinde iyileşme gösterdi. Sübjektif semptomlarda ve Klinik Küresel İzlenim Ölçeğinde de iyileşme görüldü. Avantajları arasında daha az sedasyon ve daha düşük metabolik yan etki riski (kilo alımı ve lipid artışları dahil) yer alır
-Klonidin, Tourette Sendromunun belirti ve semptomlarını kontrol etmede etkili olduğu gösterilen bir alfa reseptör agonistidir. Bu nedenle klonidinin kekemelik için etkili olabileceği hipotezi öne sürüldü; ancak iyi tasarlanmış bir çalışma, kekemeliğin nesnel ölçümleri ve ayrıca ebeveyn ve öğretmen derecelendirmeleri açısından klonidin ve plasebo arasında herhangi bir fark göstermede başarısız oldu
-Ecopipam, D1 antagonisti olarak benzersiz bir farmakolojik mekanizmaya sahiptir. Bu, çoğunlukla D2 reseptörü üzerinde etkili olan diğer dopamin antagonistlerinden farklıdır. Ayrıca, diğer dopamin antagonistlerinden farklı olarak ekopipam, FDA'nın başka durumlar için onaylamadığı,bir ilaçtır, ancak ergen Tourette hastalığında etkinliği gösterilmiştir. Yetişkinlerde ekopipam üzerine yapılan açık etiketli bir çalışma, tipik olarak D2 antagonistleriyle görülen parkinson benzeri EPS'ye ilişkin hiçbir rapor göstermedi. Ek olarak, ecopipamın kilo alımı bildirilmemiştir; aslında denekler kilo kaybı yaşadı. Ecopipam, hayırseverlik tarafından finanse edilen açık etiketli, tek vakalı bir deneysel tasarımda yetişkinlerde kekemelik için incelenmiştir. Sonuçlar, Ecopipam'ın kekemeliğin bir kişinin hayatı üzerindeki etkisini ölçen Konuşmacının Kekemelik Deneyiminin Genel Değerlendirmesi (OASES) dahil olmak üzere nesnel ve öznel ölçeklerde kekemelik semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiğini ortaya çıkardı. Ecopipam da iyi tolere edildi, bu nedenle daha fazla araştırma yapılması gerekiyor. Bu kısa vadeli çalışmada Ecopipam, kekemeliği olan bireylerde yaşam kalitesinin artmasıyla da ilişkilendirildi
-Kekemeliğin farmakolojik tedavisi, en eski dopamin bloke edici ilaçlardan, daha tolere edilebilir yan etki profillerine sahip çeşitli ikinci nesil dopamin bloke edici ilaçlara doğru ilerlemiştir. Bununla birlikte, hastalık yükünün azaltılmasında farmakolojik tedavinin faydalarını gösteren çok sayıda çalışma olmasına rağmen bugüne kadar hiçbir ilaç FDA tarafından onaylanmamıştır. Bu tutarsızlığın bir nedeninin, hiçbir şirketin ilaçları FDA süreci boyunca ilerletmek için yüz milyonlarca dolar yatırım yapmaya istekli olmaması olduğunu düşünüyoruz. Antipsikotikler gibi ilaçlar geçmişte fayda göstermiş olsa da, hepsi zaten jeneriktir ve patent kapsamı uzatılmamıştır; dolayısıyla bu ilaçlardan birinin üzerinde çalışılması ve FDA onayına sunulması için herhangi bir mali teşvik mevcut değildir. Bununla birlikte, şu anda, daha önce sözü edilen ve patenti alınan iki aktif ilaç vardır: ekopipam ve deutetrabenazin, şu anda FDA'nın kekemelik için onaylanması umuduyla klinik denemelerden geçmektedir.
a)ECOPİPAM
- Emalex'in sınıfının birincisi geliştirme adayı olan ecopipam, belirli merkezi sinir sistemi bozuklukları için potansiyel bir tedavi olarak incelenen bir araştırma bileşiğidir. Ecopipam, D1 reseptöründeki nörotransmiter dopaminin etkilerini bloke eder. Dopamin, merkezi sinir sisteminde bulunan bir nörotransmitterdir ve reseptörleri genetik yapılarına göre iki “aileye” ayrılmıştır: “D1” (D1 ve D5 alt tipleri dahil) ve “D2” (D2, D3 ve D4 alt tipleri dahil) ). D1 reseptörünün aşırı duyarlılığı, Tourette sendromuyla ilişkili tekrarlayan ve zorlayıcı davranışlar için bir mekanizma olabilir. Tourette sendromunun tedavisi için şu anda onaylanmış tedaviler D2 reseptörlerine etki etmektedir. Ecopipam'ın bugüne kadar yürütülen klinik çalışmalarda genel olarak iyi tolere edildiği gösterilmiştir ve FDA'dan Yetim İlaç ve Hızlı Takip unvanını almıştır. Bugüne kadar yürütülen klinik çalışmalarda öncelikle merkezi sinir sistemini etkileyen yan etkiler arasında baş ağrısı, yorgunluk, uyku hali, uykusuzluk, huzursuzluk, anksiyete, depresyon ve nadiren intihar düşüncesi yer almaktadır.
- CHICAGO, 1 Mart 2023 - Emalex Biosciences , Tourette Sendromunun tedavisi için ekopipamın değerlendirildiği Faz 3 klinik deneyinde ilk hastaya doz uygulandığını duyurdu . Denemeye katılanlar, çalışmanın açık etiketli aşamasında 12 hafta boyunca ecopipam alıyor. Hem 8. hem de 12. haftada Yale Global Tik Şiddet Ölçeği-Toplam Tik Skorunda (YGTSS-TTS) en az %25 azalma görülenler, çalışmanın çift-kör aşamasında ekopipam veya plaseboya devam etmek üzere randomize olarak seçileceklerdir. 12 haftaya kadar tekrarlama. Etkinlik, gruplar arasında hastalığın nüksetmesine kadar geçen süredeki fark olarak değerlendirilecektir.
-İlaçlar kekemeliğin tedavisi için araştırılmış ancak yaygın etkinliğe sahip hiçbir ilaç belirlenmemiştir.
Vaka sunumu: Neredeyse ömür boyu kekeme olan 60 yaşında İspanyol kökenli olmayan beyaz bir kadına, ilgisiz bir durum nedeniyle ketamin reçetesi verildi ve kekemeliği neredeyse anında çözüldü.
Sonuçlar: Kekemeliğin birçok olası farmakolojik tedavisi incelenmiştir. Bazı ilaçların bazı hastalarda etkili olduğu görülmektedir; bazıları genel olarak daha etkili gibi görünse de olumsuz yan etkileri vardır. İlgili literatürde ketaminin kekemelik tedavisindeki olası rolünü ele alan hiçbir rapor bulunmamaktadır. Bu vaka raporuna dayanarak ketaminin kekemelik üzerindeki etkisinin araştırılması yararlı olacaktır. Kekemeliğe yönelik herhangi bir etkili tedavi, kekemeliği olan kişilerin yaşam kalitesi üzerinde önemli ve olumlu bir etkiye sahip olacaktır.
FARMOKLOKJİK OLMAYAN TEDAVİSİ
-Kekemeliğe yönelik çeşitli konuşma ve davranışsal terapiler, kontrollü klinik çalışmalarda zaman içinde daha yüksek nüksetme oranları ve konuşma doğallığı üzerinde olumsuz etkilerle sınırlı önemli farklılıklar göstermiştir
A) dr. Martin F. Schwartz
-Farmakolojik olmayan tedavinin en önemli tekniklerinden biri de Airflow tekniğidir.Bu tekniğin mucidi doktor Martin F. Schwartz, “Stutter no more” kitabında durumu şöyle izah ediyor;
Bu bir kazaydı. Kekemeliğin fiziksel nedenini keşfetmem, olmasını asla beklemediğim şeylerden biriydi, ancak yine de mesleki yaşamımın yönünü değiştirmeyi başardı. Yıl 1974'tü ve ben Yarık damakla doğan hastaların konuşmalarını iyileştirmek için bir operasyon tasarlamaya yardımcı olan Konuşma Bilimi Profesörüydüm. Sonagraf adlı bir makine kullanıyordum. Sonagraf, doğum uzmanları tarafından fetüse bakmak için karına uygulanan bir ultrason cihazıdır.
-Sonagraf'ın karın bölgesine değen kısmına dönüştürücü denir, sadece benim durumumda, ameliyat için planlanan yarık-damak hastalarında boğaz hareketi modellerini incelemek için dönüştürücüyü boynun yanına uyguluyordum. Donör bölgesini (boğazda ağzın çatısındaki bir deliği kapatmak için bir doku parçasının alınacağı yeri) oluşturmak için bu modellerin dikkate alınması gerekliydi.
Hastalardan biri kekeledi ve Sonagraf cihazıyla farkettim ki boğazın her kekelemeden önce boğazda daralma oluyor sonra kekemelik geliyor. Çok düzenliydi ve yardım edemedim ama durup bu ilginç olayı düşündüm.
Hazır bir açıklama bulamayınca, bir Konuşma Patoloğunu arayıp, boğaz daralmaları ile gözlemlediğim kekemelik arasındaki ilişki hakkında bir şey bilip bilmediğini sordum. Hiçbir şey bilmediğini, çünkü Konuşma Patologlarının konuşma sırasında boğaza hiç bakamadıklarını söyledi. Ultrasonik taramam yeni bir şeyi temsil ediyordu.
-Yeni bir keşif beklentisinden heyecan duyarak, ultrasonik muayene için birkaç kekemenin görülmesini sağladık. İki hafta içinde beşini inceledim ve hepsi aynı daralma modelini gösterdi.
İlk gözlemimin benzersiz olmadığını doğruladıktan sonra, boğaz daralmalarının dikey boyut boyunca yoğunluğunun değişip değişmediğini görmek için dönüştürücüyü sistematik olarak boynun kenarı boyunca hareket ettirmeye başladım. Cevap çabuk geldi: Boğazın aşağısında, daralma o kadar şiddetliydi.
Boğaz, ses tellerini içeren gırtlak veya ses kutusuna (Voice Box derler) dayanır. Ses telleri, biri kutunun her iki yanında bulunan iki küçük yatay doku kıvrımıdır. Gırtlak, trakeanın (yani nefes borusu) üstünde yer alır ve ön kapağı Adem elmasıdır. Konuşmak için ses telleri, birkaç çift kas tarafından bir araya getirilir, böylece birbirlerine nazikçe dokunurlar. Kişi daha sonra akciğerlerdeki havayı dışarı atarak altında bir hava basıncı oluşturur. Hava basıncı yeterince yükseldiğinde ses tellerini birbirinden ayırır, bu da onları titreşime sokar ve ses çıkarır. Bu ses, konuşma üretiminin ham maddesidir; dudaklar, dil, çene, dişler, damak ve diğer artikülatörleri hareket ettirerek konuşmaya dönüştürülür.
-Dönüştürücü kekemenin gırtlağının yan tarafına uygulandığında, beklenmeyen bir şey oldu: Her kekemeden hemen önce, ses telleri hafifçe yükselecek ve sonra aniden boğazda görülenden daha şiddetli bir daralmada birbirine çarpacaktı.
İşte tam bu kısımda, aktivitenin merkezi olduğunu düşündüm (yani ses telleri) kuvvetli bir şekilde birbirine bastırılmıştı. Nedense kekeleyenler ses tellerini o kadar güçlü bir şekilde geriyorlardı ki, konuşmak için gereken hava geçemiyordu. Bana tıpta laringeal spazm olarak bilinen bir fenomeni hatırlattı, bazen bir ameliyattan sonra ses tellerinin güçlü bir şekilde kilitlenmesi. Ultrasonik muayenemden kekemelerin kısa süreli laringeal spazmlar sergilediği görüldü, ama nedenini bilmiyordum.
O zamanlar tuhaf görünen, ancak o zamandan beri araştırmacılar tarafından defalarca doğrulanan bir açıklama önerdim - yani, tüm kekemeliğin kaynağının ses tellerinin kilitlenmesidir. Ama o zaman gözlemlediğim mücadeleler ile ses telleri arasındaki ilişkinin ne olduğunu anlamadım.
Mücadeleleri yakından incelemeye başladım. Örneğin, bazı hastalar konuşmadan hemen önce ağızlarından kısaca hava emer - bir tür nefes nefese. Bunun akıcılığı kolaylaştırdığını bildirdiler. Çok geçmeden neden olduğu anlaşıldı. Kişi ne kadar hızlı nefes alırsa, ses telleri o kadar geniş açılır ve daha büyük hacimli havanın geçmesine izin verir. Hastalar bu hızlı inspiratuar hareketi kilitli ses tellerini geniş bir şekilde açmak için kullanıyorlardı, böylece kordonlar tekrar kilitlenmeden konuşmaya başlayabiliyorlardı.
Benzer şekilde, nefeslerinin sonunda konuşan diğer hastalar, bilmeden kilitli kabloları (yani ses telleri) açmak için başka bir stratejiden yararlanıyorlardı. Akciğerlerde hava hacmini algılayan sinir uçları vardır. Bir kişi konuşmadan önce havasının çoğunu verdiğinde, bu reseptörler akciğerlerin yakın çöküşü olarak yorumladıklarını algılar ve beyne ilham vermesi için sinyal gönderir. Ses kutusunun arkasındaki tek bir çift kas, hava girişine hazırlık olarak ses tellerini ayırmaya zorlar. Bir çift kas, ses tellerini açmak için beyin tarafından güçlü bir şekilde çalıştırıldığında kişi kekeleyemez.
Diğer hastalar ilk yuttuktan sonra konuşabildiklerini bildirdi. Yutma refleksi sırasında, sıvıların veya katı yiyeceklerin akciğerlere girmesini önlemek için ses telleri sıkıca kapanır ve yutmadan hemen sonra, aynı refleksin bir parçası olarak, solunumun devam edebilmesi için kordonlar kuvvetli bir şekilde açılır. Hastalar bilmeden, bir kırlangıç tamamlandığı anda konuşmaya başlarlarsa kekelemeden konuşabileceklerini keşfetmişlerdi.
-Kekeme kişinin konuşma dışı davranışları artık anlam kazandı. Bununla birlikte, ses tellerinin kilitlenmesinin, gözlemlediğim çok çeşitli konuşma mücadelelerine nasıl yol açabileceğini tam olarak anlamakta güçlük çekiyordum.
*Schwartz'ın bu saptamasına dair bir açıklama getirilecek olursak, henüz bazı Ph.D.'ler onun bu görüşlerine karşı çıkmaktalar.*
-Ulusal kekemelik merkezinin web sitesinde (NCS) zamanında dr. Martin’in hastası olan kişilerin airflow tekniği ile ilgili yorumları;
28 Ağu 2021
Paul Goldstein
Kısa Bir Süre İçin Bazı Sınırlı Başarılar
1977 yazında Martin Schwartz'ın Manhattan'daki bir haftalık hava akışı programına katıldım. 1976'da yazdığı Kekemelik Çözüldü kitabını okuduktan ve ulusal televizyonda göründüğünü duyduktan sonra heyecanlanmıştım . Birkaç ay önce Chicago'da bende son derece olumsuz bir izlenim bırakan bir akıcılık programına katılmıştım [incelememe bakın: "Başarısız Olduğum Bir Operant Temelli Akıcılık Programı"] ve bu deneyimimi kaldırmak için başka bir şey denemeye gerçekten hevesliydim. ruhları yumuşattı.
Benimle aynı anda iki kişi daha programa katıldı. Benim kekemeliğim çok şiddetliydi ama diğer danışanlarımdan birinin kekemeliği benimkinden bile daha kötüydü. Dr. Schwartz ofisinde önce hepimizin kısaca konuştuğunu (ve kekelediğini) duydu ve ardından fikrini açıkladı: “Çocuk oyuncağı! Hepiniz çocuk oyuncağısınız.” Bizi tedavi etmenin çok kolay olacağını söyledi.
Kesinlikle öyleydi. 3 dakika içinde HEPİMİZ Dr. Schwartz'ın bize öğrettiği basit hava akışı yöntemini kullanarak (30 saniye içinde) KESİNLİKLE akıcı bir şekilde konuşuyorduk.
"Vay canına!" diye düşündüm. "Bu çok şaşırtıcı! 20 yıldır kekeliyorum ve artık sadece birkaç dakika içinde tamamen iyileştim!” Aslında bu sözleri söylemedim ama kesinlikle hissettim! "Ne kadar basit bir teknik; keşke bunu 20 yıl önce bilseydim!"
Günün geri kalanında hepimiz Dr. Schwartz'ın ofisinde akıcı bir şekilde konuştuk. Hatta onun ofisinden Dr. Schwartz'ın seçtiği rastgele işletmelere telefon görüşmeleri yaptık ve akıcılığımızı koruduk.
Ama kliniğinin dışında yeni muhteşem tekniğim işe yaramadı. Diğer iki müşterim, yeni tekniklerini Manhattan sokaklarında ve mağazalarda uygulayarak benden çok daha başarılı oldular.
Haftanın geri kalanında, Dr. Schwartz'ın kliniğindeyken hava akışı yöntemini kullanabildim, ancak kliniğinin dışında kullanamadım.
Massachusetts'teki evime çok hoşnutsuz bir halde döndüm. Ancak verilen egzersizleri her gün uyguladım ve yavaş yavaş geliştim. Bir ay sonra yüksek lisans eğitimi için Chicago'ya döndüm ve konuşma sürecim devam etti. Terapiden on hafta sonra, durumlarımın yaklaşık üçte birinde akıcı bir şekilde konuşabildim ve diğer üçte birinde konuşmamda iyileşme sağladım (akıcılık azaldı).
Ama sonra felaket geldi. Terapiden üç ay sonra yakın bir akrabamın cenazesine katılmak için Massachusetts'e koştum. Konuşmam tamamen çöktü ve kekemeliğim terapi öncesine göre daha da kötüleşti.
Sonraki aylarda Chicago'da hava akışı tekniğiyle ilerlemeyi sürdürmeye çalıştım ama daha önce elde ettiğim başarının aynısını elde edemedim. Her hafta egzersizlerimle birlikte Dr. Schwartz'ın ofisine kasetler gönderiyordum. Bu alıştırmalar her zaman çok akıcıydı ama benim “gerçek hayat” konuşmam öyle değildi. Terapiden sonraki yarım yıl içinde programın artık bana faydası olmadığına karar verdim.
-Daha fazla yorum okumak isterseniz bu linkten bakabilirsiniz: Reviews of National Center for Stuttering, Martin Schwartz, airflow
TOPLUMUN BAKIŞ AÇISI (TÜRKİYE)
Araştırmanın amacı kekemeliğin ve kekeleyen bireylerin ülkemizdeki işverenler tarafından nasıl algılandığını, işverenlerin kekeleyen bireylere karşı tutumlarını cinsiyet ve eğitim durumu değişkenlerini göz önünde bulundurarak ortaya koymak ve beş iş alanı (sağlık hizmeti, eğitim hizmeti, fabrika/şirket, kafe/restoran ve mağaza) işverenleri arasındaki yanıt farklılıklarını ve işverenlerin kekemeliği olan bireyler ile bedensel engeli olan bireylere karşı genel izlenimlerini karşılaştırmaktır. Ölçme aracı olarak İnsan Özellikleri Kamuoyu Anketi-Kekemelik (POSHA-S) kullanılmıştır. POSHA-S'nin işveren grubuna uygulandığı ilk çalışma olmakla birlikte ülkemizde işverenlerin kekemeliğe ve kekemeliği olan bireylere yönelik algı ve tutumlarını inceleyen çalışma da bulunmamaktadır. İzmir'de uygunluk örnekleme yöntemiyle beş iş alanından 118 işverene ulaşılmış, veriler analiz edilmiştir. Sonuçlara göre işverenler kekemeliği olan bireylerin genel olarak utangaç, çekingen, sinirli ve kolay heyecanlanabilir olduklarını düşünmektedir. İşverenlerin kekemeliği olan bireylere karşı olumsuz tutumlara sahip olduğu ve kekemeliğin işverenler tarafından istenmeyen bir özellik olduğu bulunmuştur. Hem beş iş alanı hem cinsiyetler hem de farklı eğitim durumları arasında benzer olumsuz tutumlar olduğu görülmüş ve aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Ayrıca işverenler kekemeliği olan bireylere karşı bedensel engeli olan bireylere olandan daha olumsuz izlenime sahiptir. Kekemeliğin işe alım ve işi sürdürme konularında engel olduğu görülmektedir.
AKTİF KEKEMELİK FORUMLARI
KAYNAKLAR;
-Kekemelik veya disfemi ;seslerin , hecelerin, kelimelerin veya cümlelerin istemsiz tekrarları ve uzatmalarının yanı sıra kekeleyen kişinin istemsiz sessiz duraklamalar veya bloklamalar nedeniyle konuşma akışının bozulduğu bir konuşma bozukluğudur.Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından, normal akıcılık ve konuşmanın zaman düzenindeki bireyin yeteneklerine uygun olmayan bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır.Yaşlanır ve zamanla devam eder. . Motor hareketler (örneğin göz kırpma, tikler, titreme, baş sallama, nefes alma hareketleri) kekemeliğe eşlik edebilir. Bu bozuklukların boyutu duruma göre değişir ve kekemeliğin korkulu beklentisiyle ilişkilendirilebilir, bu da akıcılığı daha da kötüleştirir. Ortaya çıkan endişe, utanç, güvensizlik, stres, utanç ve zorbalık, etkili sosyal katılımda ve akademik veya mesleki başarıda sınırlamalara neden olabilir. Birçok kişi için kaçınma ve sosyal kaygı genellikle bu durumun engelleyici özellikleridir. Bozukluk bireylerin çoğunda kendiliğinden veya konuşma terapisi yardımıyla düzelirken, vakaların yaklaşık %20-25'inde düzelme olmaz, bu da kalıcı gelişimsel kekemelik olarak bilinir.Dünya çapında yaklaşık 80 milyon kişi kekemedir, dünya nüfusunun yaklaşık %1'i.
-Daha önce "kekemelik" olarak sınıflandırılan ve DSM IV'te Eksen 1 bozukluğu olarak listelenen,APA tarafından 2013 yılında yayınlanan DSM V için kekemeliğin sınıflandırmasını ve tanımını değiştirdi
-DSM-5 davranış bozuklukları nelerdir?
Kavga, zorbalık, zalimlik, soygun, cinsel aktiviteye zorlama, yangın çıkarma, hırsızlık, dolandırıcılık, okuldan kaçma ve diğer kural ihlalleri gibi ciddi saldırgan ve antisosyal davranışları içeren dışsallaştırma bozukluğudur
TARİHİ
-Tarihsel olarak kekemeliğin gırtlak ve dildeki fiziksel anormalliklere ikincil olduğu düşünülüyordu; ancak bu anatomik bölgelere odaklanan cerrahi ve kimyasal tedaviler semptomları iyileştirmedi
Orton ve Travis'in kekemeliği bir beyin anormalliği olarak kavramsallaştırması ancak 20. yüzyılın başlarında gerçekleşti. Kekemeliğin anormal selebral (beyinsel) aktiviteden kaynaklanabileceğini öne sürdüler. Psikanalitik teori daha sonra kekemeliği, kişinin erken ebeveyn-çocuk etkileşimleri sırasında çözülmemiş sözlü çatışmalarla bilinçsiz nevrotik ihtiyaçların karşılanması olarak açıklamaya çalıştı. Ne yazık ki bu durum kekemelik damgasını daha da artırdı. Kekemelik artık beyindeki birincil konuşma merkezlerinin çok faktörlü bir etiyolojiye sahip olmamasından kaynaklanan nörolojik bir bozukluk olarak görülüyor.
NEDENİ
- Araştırmacılar şu anda kekemeliğin genetik, dil gelişimi, çevre, beyin yapısı ve işlevi gibi faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklandığına inanmaktadır. Bu faktörler birlikte çalışarak kekeleyen bir kişinin konuşmasını etkileyebilir.
-Genetiğin birçok kekemelik vakasında rol oynadığı düşünülmektedir; ikiz ve aile çalışmaları, genetiğin kekemeliğin %50-80'inden sorumlu olduğunu öne sürerken, kardeşlik çalışmaları %19'luk bir genetik korelasyon(bağımsızlık durumundan ne kadar uzaklaşıldığını gösteren)önermektedir.İkiz çalışmaları, monozigotik ikizlerin sürekli olarak dizigotik ikizlere göre kekemelik açısından daha yüksek uyum göstermektedir. Diğer çalışmalar, birinci derece biyolojik akrabaları olanlarda genel popülasyona kıyasla kekemelik riskinin üç kat daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Kekemeliğin genetik temeline odaklanan çeşitli çalışmalar, bozukluğun hücresel kusuru olarak tek bir hücre içi trafik sürecini tanımlamıştır. Bu çalışmalar, 9, 10, 12, 13 ve 18 numaralı kromozomlardaki genlerle ilişkili bağlantıyla kekemelikle ilgili güçlü bir genetik faktöre dair kanıt sağlar. Ancak sonuçlar, kekemeliğin gelişimine katkıda bulunabilecek herhangi bir spesifik geni kesin olarak tanımlamaz.
KEKEMELİK VE BEYİN
Konuştuğumuz sırada beynimizde neler olur?
Broca Bölgesi ve Konuşma Planlaması: Konuşma süreci iletişim kurma niyeti ile başlar. Sol frontal lobda bulunan Broca bölgesi, dil üretimi ve konuşma planlamasından sorumludur. Düşüncelerimizi konuşma için yapılandırılmış bir plana dönüştürmeye yardımcı olur.
Wernicke Alanı ve Dili Anlama: Aynı zamanda, sol temporal lobda bulunan Wernicke alanı, dili anlamada çok önemli bir rol oynar. Kelimelerin ve cümlelerin anlamını yorumlar. Broca ve Wernicke alanları arasındaki kavisli fasikulus olarak bilinen bağlantı, konuşma planlama ve anlama arasındaki koordinasyonu kolaylaştırır.
Motor Korteks ve Yürütme: Konuşma planı hazır olduğunda, frontal lobda bulunan motor korteks, konuşma üretiminden sorumlu kaslara sinyaller gönderir. Bu, yüz, ağız ve gırtlaktaki kasları içerir.
İşitsel Korteks ve İzleme: Biz konuşurken, işitsel korteksimiz ürettiğimiz sesleri izler. Bu izleme süreci, konuşmamızı gerçek zamanlı olarak ayarlamamıza yardımcı olarak amaçlanan mesajın doğru bir şekilde iletilmesini sağlar.
A.A) Dopamin Reseptörleri
-Beyin sinyali üretir.Dopamin reseptörlerinin tümü G proteinine (G proteinleri hücrenin dışından gelen sinyalleri hücre içine ileten ve hücre içinde değişiklikler oluşturan bir protein ailesidir) bağlı reseptörlerdir ve bağlandıkları G proteinine bağlı olarak iki sınıfa ayrılırlar.Dopamin reseptörlerinin D1 benzeri sınıfı adenilat siklaz (Nörotransmitter Sinyalizasyonu: Adenilat siklaz, sinir hücrelerindeki nörotransmitterlerin etkileşimiyle de aktive olabilir. Bu, sinir hücreleri arasındaki iletişimi düzenler ve sinirsel sinyal iletimini kontrol eder.)üretimini uyarır , oysa D2 benzeri sınıf adenilat siklaz üretimini inhibe eder.
A.A.A)Patofizyoloji
-Beş farklı dopamin reseptörü iki kategoriye ayrılabilir. D1 ve D5 reseptörleri birlikte gruplanır ve D2, D3 ve D4 birlikte ayrı bir alt grupta bulunur.-D1 ve D5 reseptörleri G uyarıcı bölgelere bağlanır ve adenilat siklazı aktive eder. Adenilat siklazın aktivasyonu,çekirdekte daha fazla transkripsiyona (DNA'dan RNA'ya genetik bilginin aktarımı) yol açar.
-D2'den D4'e kadar olan reseptörler, adenilat siklazı inhibe eden ve K+ kanallarını aktive eden G inhibitör bölgelerine bağlanır.
-D1 reseptörü, merkezi sinir sisteminde beş reseptör arasında en fazla bulunanıdır, bunu D2, ardından D3 ve D5 takip eder ve en az bulunanı D4'tür. D1 reseptörleri, dopamin hormonu onlara bağlandığında nöronların gelişimini düzenlemeye yardımcı olur.
-D1 ve D5 reseptörleri striatum, nukleus accumbens, koku alma soğanı ve substantia nigra'da yüksek yoğunluğa sahiptir. Bu reseptörler ödül sisteminin, motor aktivitenin, hafızanın ve öğrenmenin düzenlenmesinde önemlidir.D2-D4 reseptörleri, insan dopamin nöronlarının hayatta kalması ve nöronal gelişim için sinyal vermede önemlidir.
B) Kekeme bir insanın konuşurken beyininde olanlar
- Leipzig'deki Max Planck İnsan Bilişsel ve Beyin Bilimleri Enstitüsü'nden (MPI CBS) ve Göttingen Üniversitesi Tıp Merkezi'nden bilim insanları artık çok önemli bilgiler edindiler: Sağ yarıküredeki bölgelerdeki hiperaktivite kekemeliğin merkezinde yer alıyor gibi görünüyor: MPI CBS sinir bilimci ve yeni çalışmanın ilk yazarı Nicole Neef, sağ alt frontal girusun (IFG) özellikle el veya konuşma hareketleri gibi eylemleri durdurduğumuzda aktif olduğunu söylüyor. "Bu bölge aşırı aktifse, hareketlerin başlatılması ve sonlandırılmasında rol oynayan diğer beyin bölgeleri engellenir. Kekemeliği olan kişilerde konuşma hareketlerinden sorumlu olan beyin bölgeleri özellikle etkileniyor.”
- Bu alanlardan ikisi, konuşma hareketlerinin planlanmasını işleyen sol alt frontal girus (IFG) ve gerçek konuşma hareketlerini kontrol eden sol motor kortekstir. Neef, "Bu iki süreç ara sıra engellenirse, etkilenen kişi akıcı bir şekilde konuşamaz" diye açıklıyor.
-Tipik olarak sağ IFG konuşma akışını durdururken sol IFG konuşma akışını destekler. Kekemeliği olan kişilerde bu iki alan tam tersi şekilde etkinleşir: Sağ IFG aşırı aktiftir ve frontal aslant trakt (FAT) ile sıkılaşmış bağlantılar gösterir, bu da güçlendirilmiş hareket engellemesinin bir işaretidir. Bu, konuşma akışını kesintiye uğratır ve sol IFG'deki aktiviteyi engelleyebilir
- Bilim insanları, çocukluktan beri kekemeliği olan yetişkinlerde Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) kullanarak bu ilişkileri araştırdılar. Araştırmada katılımcılar kendilerini ayların isimlerini söylerken hayal ettiler. Gerçek konuşma hareketlerinin hassas MRI sinyallerini etkilememesini sağlamak için bu hayali konuşma yöntemini kullandılar. Sinirbilimciler daha sonra kekemelik yapan katılımcıların aşırı aktif sağ yarıküre bölgelerindeki değiştirilmiş lif yollarını tarayarak beyni analiz edebildiler.Gerçekten de hiperaktif sağ ağda, etkilenen kişilerde konuşma bozukluğu olmayan kişilere göre çok daha güçlü olan bir lif yolu buldular. “Ön eğik sistem (FAT) ne kadar güçlü olursa, kekemelik o kadar şiddetli olur. Sinir bilimci, daha önceki çalışmalardan bu lif yolunun hareketleri engelleyen sinyallere ince ayar yapmada önemli bir rol oynadığını biliyoruz” diyor. "Bu ağdaki hiperaktivite ve onun daha güçlü bağlantıları, kekemeliğin bir nedeninin konuşma hareketlerinin sinirsel engellenmesinde yattığını düşündürebilir."
-Bir başka deneyde New Orleans, Louisiana'daki Tulane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi'nden nörolog Anne Foundas liderliğindeki bir ekip, çocukluktan beri kekeleyen 13 erkek ve üç kadında ve bir kontrol grubunda konuşmayla ilgili beyin bölgelerinin hacmini ölçmek için manyetik rezonans görüntüleme kullandı. 16 kekeme olmayan kişi arasında. Kontroller cinsiyet (erkek kekemelerin sayısı kadınlardan 4'e 1 fazladır) ve el tercihi (kekemelerin solak olma olasılığı yaklaşık iki kat daha fazladır) ile yaş ve eğitim açısından eşleştirildi. Araştırmacılar daha sonra konuşma ve dil ile ilişkili iki beyin alanını karşılaştırdılar: Beynin ön kısmındaki Broca alanı ve arkadaki Wernicke alanının bazı kısımları.
-Ekip, Nöroloji dergisinin Temmuz sayısında, kekemelerin Wernicke bölgesinde dil ve müzik işleme ile ilişkili bir bölge olan çok daha büyük ve daha simetrik bir planum temporale'ye sahip olduğunu bildirdi . Normalde bu özellik sağ elini kullananlarda sol tarafta daha fazla öne çıkar. Kekeme kişilerin beyin yüzeyinde Broca bölgesinde daha fazla kıvrım vardı; Foundas, bunun beynin işitsel ve motor alanları arasındaki bağlantıları bozabileceğini öne sürüyor. Diğer bazı, daha ince farklar da kekeme kişileri diğerlerinden ayırmaktadır. Ancak Foundas, "tüm kekemelerde belirgin bir özellik yoktu" diyor. Aksine, her kekeme kişide ortalama dört olağandışı özellik bulunurken, kekeme olmayanlarda yalnızca bir tane olma eğilimindeydi.
-Santa Barbara'daki California Üniversitesi'nden konuşma patologu Roger Ingham, çalışmanın kekeme olanlarla kekeme olmayanların beyinlerindeki anatomik farklılıkları "son derece kesin bir şekilde" gösterdiğini söylüyor. Kekemeliğin genetik ve fizyolojik temellerine ilişkin giderek artan kanıtlar arasında "önemli bir bağlantı" sağladığını söylüyor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEKEMELİK VE TOURETTE SENDROMU
-Kekemelik, Tourette Sendromu ile birçok benzerlik gösterir - her ikisi de çocuklukta başlar, 4:1 erkek / kadın oranına sahiptir, ağdalı ve azalan bir seyre sahiptir, anksiyete ile daha da kötüleşir, tik hareketleriyle ilişkilidir, dopamin agonistleri ile semptomlar kötüleşir ve dopamin antagonistleri ile semptomlar iyileşir.
TEDAVİ
-Giderek artan sayıda kanıt, dopamin antagonisti ilaçların kekemelik semptomlarının şiddetini azaltmada etkili olduğunu göstermektedir.
-Dopamin reseptör antagonisti (DRA) olarak da bilinen bir dopamin antagonisti , reseptör antagonizması yoluyla dopamin reseptörlerini bloke eden bir ilaç türüdür . Antipsikotiklerin çoğu dopamin antagonistleridir ve bu nedenle şizofreni , bipolar bozukluk ve uyarıcı psikoz tedavisinde kullanım alanı bulmuşlardır .
-Bir dopamin agonisti (DA), dopamin reseptörlerini aktive eden bir bileşiktir. Dopamin agonistleri Parkinson hastalığında ve daha az ölçüde depresyon, hiperprolaktinemi ve huzursuz bacak sendromunu tedavi etmek için kullanılır.
-Dopamin reseptörü antagonisti (DRA) dopamin reseptörlerini reseptör antagonizması ile bloke eden bir ilaç türüdür. Çoğu antipsikotik dopamin antagonistidir ve bu nedenle şizofreni, bipolar bozukluk ve maddeye bağlı psikoz tedavisinde kullanılmaktadır.
FARMOKLOKJİK TEDAVİSİ
.-Beyin görüntüleme ve nörofizyolojik araçlar, gelişimsel kekemeliğin işlevsiz sinir dinamiklerini açıklamaya başladı. Genel olarak, kekemeliği olan kişilerin dil işlemeyle ilişkili beyin alanlarında aktivitede azalma (sol taraftaki kortikal konuşma bölgeleri) ve motor fonksiyonun zamanlaması ve koordinasyonu ile ilişkili alanlarda (bazal ganglionlar) işlevsiz aktivite gösterdiği görülmektedir
Kendiliğinden kekemeliğin, bazal gangliyonların iç subkortikal konuşma döngüsündeki bir kusura ikincil olduğu varsayılmaktadır. Sol striatumun(bazal gangliyon çekirdği) anormal derecede düşük fonksiyonu, sol kortikal konuşma alanlarında düşük aktiviteye yol açabilir. Koro okuma gibi teknikler yoluyla sağlanan akıcılık, sol hemisferik konuşma alanlarında normal kontrollere eşit düzeyde artan aktivite gösterir. Klinisyenler, uyarılmış akıcılığın, iç konuşma döngüsündeki aktif olmayan striatumu atlayarak dış kortikal konuşma döngülerini etkinleştirdiğini teorileştirdi Ayrıca kekemelikte striatumun düşük fonksiyonu, akıcı konuşma üretimi için gerekli motor dizilerinin seçimini, başlatılmasını ve yürütülmesini bozan aşırı aktif presinaptik dopamin sistemi ile ilişkilidir
Yapısal nörogörüntüleme, kekemelikteki ana eksikliğin sol yarıkürede bozulmuş ileri beslemeli kontrol sistemi olduğu ve zaman içinde sağ yarıkürenin geri bildirim kontrol sistemine telafi edici aşırı güvenmeye zorladığı hipotezine yol açarak kekemeliği olan insanlardaki morfolojik değişiklikleri haritalandırmıştır.Kekeme olan çocukların, akıcı yaşıtlarına kıyasla sol yarıküredeki alanlarda daha küçük hacim ve azalmış beyaz madde bütünlüğü/bağlantısı olduğu belirtilmektedir
-Yeni bir etki mekanizmasına sahip daha yeni bir ilaç olan seçici D1 antagonizması(d1 reseptörünü bloke eden), şu anda FDA çalışmalarında kekemeliğin tedavisi için araştırılmaktadır
Birçok koşulsuz ve öğrenilmiş davranışın ifadesi, hem D1 hem de D2 antagonist ilaçları tarafından bozulabilir.
Örneğin, hem D1 hem de D2 antagonistleri lokomotor aktiviteyi azaltır(kas hareketleri azalıyor)
Bununla birlikte,davranışsal eylemlerin süresi nispeten spesifik olarak D2 (D1'e göre) reseptör antagonistleri tarafından modüle ediliyor gibi görünmektedir.
-Şu anda kekemelik tedavisi için FDA onaylı bir ilaç bulunmamaktadır. Dopamin bloke edici aktiviteye sahip ilaçlar en fazla etkinliği göstermiştir; ancak, kendi yan etki profilleri ile sınırlı olabilirler. Diğer ilaçlar geçmişte sınırlı etkinlikle denenmiştir, ancak yeni mekanizmalara sahip yeni ilaçlar kekemeliğin farmakolojik tedavisinde umut vaat etmektedir.
Yüksek dopamin seviyelerinin kekemelik ve striatumun düşük aktivitesi ile ilişkili olduğu ileri sürülmekte olup, bu durum ventral limbik kortikal ve subkortikal bölgelerde aşırı aktif presinaptik dopamin sistemine yol açan önemli ölçüde daha yüksek 6-FDOPA alımını gösteren 1997 tarihli bir çalışmayla desteklenmektedir (Wu ve ark. 2012) . , 1997 ).
-Olanzapin ve risperidon gibi atipik antipsikotik ilaçların D2 reseptöründe dopamini bloke ettiği, dolayısıyla striatum aktivitesinin artmasına ve akıcılığın artmasına yol açtığı da bilinmektedir.Ayrıca, dopamin agonistleri, L-dopa gibi dopamin aktivitesini artıran ilaçlar,kekemelik semptomlarını kötüleştirir
-Haloperidol'e benzer başka bir dopamin bloke edici ilaç olan pimozid, pozitif klinik yanıtlar gösterdi ancak tedaviyi sınırlayan yan etkilerle ilişkilendirilebilir. Buna karşılık, serotonin geri alımını (SSRI) azaltan bir antidepresan ilaç olan paroksetin, kekemelikte hiçbir klinik yanıt sergilemedi. SSRI'lar gibi trisiklik antidepresanların da kekemeliğin tedavisinde çok az faydası olduğu görülmüştür.
-Risperidon ve olanzapin gibi daha yeni, ikinci nesil dopamin bloke edici ilaçlar, motor sistem yan etkileri (örn. tardif diskinezi) açısından daha düşük riske sahiptir ve genellikle haloperidol gibi birinci nesil dopamin bloke edici ilaçlara göre daha iyi tolere edilir. Risperidon, striatum ve kortikal konuşma alanlarında artan aktivite ile ilişkilidir ve 0,5 ila 2 mg/gün arasındaki dozlarda genel kekemeliğin şiddetini önemli ölçüde azaltmıştır .Risperidon genel olarak iyi tolere edilse de prolaktin hormonunun kan düzeylerini artırabilir ve bu da cinsel işlev bozukluğu, galaktore(her iki memeden de gebelik ve emzirme dönemi harici süt gelmesi), amenore(adet görememe durumu) ve disfori gibi potansiyel olarak endişe verici yan etkilere yol açabilir.
Daha ileri araştırmalar, olanzapinin,risperidondan farklı bir tolerabilite profiline sahip olduğunu (daha az motor semptom yan etkisi, cinsel işlev bozukluğu ve prolaktin yükselmesi) ancak önemli kilo alımına yönelik daha büyük bir eğilime sahip olduğunu göstermektedir . 2.5 ila 5 mg arasındaki dozlarda olanzapin, kekemeliği azaltmada plaseboya göre daha etkili olmasına rağmen, aynı zamanda ortalama 4 kg'lık kilo alımıyla da ilişkilidir .Maguire ve ark. tarafından yapılan çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada . (2004) olanzapin, kekemelik şiddetine ilişkin farklı derecelendirme sistemlerine göre semptomları iyileştirmede plaseboya göre istatistiksel olarak üstündü. Sübjektif kekemelik ölçeğinde azalma yüzdesi aktif ilaç tedavisinde %22 ve plaseboda <%1'dir. 2013 yılında yapılan daha yeni bir çalışma, kekemeliğin belirti ve semptomlarını kontrol etmede olanzapinin haloperidol ile etkilerini karşılaştırdı; sonuçlar, olanzapinin kekemeliğin şiddetini haloperidolden daha fazla azalttığını ve kekemeliği olan bireyler için önerilen ilk ilaç seçeneği olabileceğini gösterdi ( Shaygannejad ve ark . ., 2013
-Yakın tarihli bir vaka raporu, ziprasidonun kekemeliğin tedavisinde etkili ve iyi tolere edilen bir ilaç olduğunu ve alternatif bir atipik antipsikotik(yatıştırıcı ilaç grubu) olarak değerlendirilebileceğini göstermiştir. İlave yeni dopamin antagonisti ilaçlar arasında olanzapine kıyasla önemli kilo alımı veya glikoz/lipit artışlarıyla daha az ilişkisi olan asenapin yer alır. Asenapin, daha hızlı emilen dil altı uygulamasını kullanır. Kekemelik için sınırlı bir açık etiketli çalışmada asenapin, iyi tolere edilen 5-10 mg dozlarında akıcılığın arttığını gösterdi
Aripiprazol, D2 ve 5HT1a reseptörlerinin kısmi agonisti olarak görev yapan benzersiz bir ilaçtır. Çocuklarda ve yetişkinlerde Tourette hastalığı için FDA onaylıdır. Yetişkinler ve ergenler için kekemelikte (günde 15 mg dozajlarda) güvenlik ve etkinliği inceleyen yayınlanmış vaka raporları vardır. Ancak akatizi, aripiprazolün kekemelikteki faydasını sınırlayabilen bir yan etkidir. Diğer yeni ilaçlara göre daha uygun maliyetli hale getirebilecek jenerik bir versiyon mevcuttur Çocuklar ve ergenler yetişkinlere göre akatiziye karşı daha savunmasızdır.
(Akatizi, hareketsiz kalamama olarak tanımlanır. Psikomotor huzursuzlukla ilişkili nöropsikiyatrik bir sendromdur. Hastalar tipik olarak hareket etme isteği ile birlikte huzursuzluk hissini tanımlarlar. Ek olarak, hastaların adım atarak, sallanarak ve pozisyon değiştirerek bu huzursuzluğu ortaya koyduğu objektif olarak görülecektir. Akatizisi olan hastalar sıklıkla sıkıntılı ve rahatsız hissederler. Sağlayıcılar, içsel huzursuzluğun sıklıkla bireyde aşırı kaygıya ve disforiye neden olduğunun farkında olmalıdır. Kronik vakalarda akatizi, yüksek kendine zarar verme veya intihar davranışı riskiyle de ilişkilendirilmiştir; bu nedenle klinisyenin depresyon, anksiyete ve intihar düşünceleri öyküsü alması gerekir. Akatizi sakatlayıcı olabilir ve tanınmazsa sakatlığa yol açabilir. Bu duruma sahip birçok insanda şiddetli kaygı ve disfori gelişir. Bu hastalarda intihar düşüncelerine dair raporlar bile mevcuttur. . Akatizi, antipsikotik ilaçların kullanımıyla ilişkili olabilecek bir hareket bozukluğudur. Antipsikotik ilaçlara bağlı başlıca hareket bozuklukları akatizi, akut distoni, psödoparkinsonizm ve tardif diskinezidir. Akatizi antidepresan ilaçlarla da nadiren, antipsikotik başlandıktan hemen sonra ortaya çıkabilir veya dozaj artırıldığında ortaya çıkabilir.Akatizinin kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte antipsikotik ilaçların beyindeki dopamin tip-2 reseptörlerini bloke etmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.)
-Lurasidon, benzersiz bir farmakolojik profile sahip başka bir yeni dopamin antagonistidir. Çocuklarda/ergenlerde şizofreni (13-17 yaş) ve bipolar depresyon (10-17 yaş) için onaylanmıştır. Kekemeliği olan hastalarda lurasidonun kullanıldığı küçük, açık etiketli bir çalışma, Kekemeliğin Öznel Taraması (SSS) Ölçeğinde iyileşme gösterdi. Sübjektif semptomlarda ve Klinik Küresel İzlenim Ölçeğinde de iyileşme görüldü. Avantajları arasında daha az sedasyon ve daha düşük metabolik yan etki riski (kilo alımı ve lipid artışları dahil) yer alır
-Klonidin, Tourette Sendromunun belirti ve semptomlarını kontrol etmede etkili olduğu gösterilen bir alfa reseptör agonistidir. Bu nedenle klonidinin kekemelik için etkili olabileceği hipotezi öne sürüldü; ancak iyi tasarlanmış bir çalışma, kekemeliğin nesnel ölçümleri ve ayrıca ebeveyn ve öğretmen derecelendirmeleri açısından klonidin ve plasebo arasında herhangi bir fark göstermede başarısız oldu
-Ecopipam, D1 antagonisti olarak benzersiz bir farmakolojik mekanizmaya sahiptir. Bu, çoğunlukla D2 reseptörü üzerinde etkili olan diğer dopamin antagonistlerinden farklıdır. Ayrıca, diğer dopamin antagonistlerinden farklı olarak ekopipam, FDA'nın başka durumlar için onaylamadığı,bir ilaçtır, ancak ergen Tourette hastalığında etkinliği gösterilmiştir. Yetişkinlerde ekopipam üzerine yapılan açık etiketli bir çalışma, tipik olarak D2 antagonistleriyle görülen parkinson benzeri EPS'ye ilişkin hiçbir rapor göstermedi. Ek olarak, ecopipamın kilo alımı bildirilmemiştir; aslında denekler kilo kaybı yaşadı. Ecopipam, hayırseverlik tarafından finanse edilen açık etiketli, tek vakalı bir deneysel tasarımda yetişkinlerde kekemelik için incelenmiştir. Sonuçlar, Ecopipam'ın kekemeliğin bir kişinin hayatı üzerindeki etkisini ölçen Konuşmacının Kekemelik Deneyiminin Genel Değerlendirmesi (OASES) dahil olmak üzere nesnel ve öznel ölçeklerde kekemelik semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiğini ortaya çıkardı. Ecopipam da iyi tolere edildi, bu nedenle daha fazla araştırma yapılması gerekiyor. Bu kısa vadeli çalışmada Ecopipam, kekemeliği olan bireylerde yaşam kalitesinin artmasıyla da ilişkilendirildi
-Kekemeliğin farmakolojik tedavisi, en eski dopamin bloke edici ilaçlardan, daha tolere edilebilir yan etki profillerine sahip çeşitli ikinci nesil dopamin bloke edici ilaçlara doğru ilerlemiştir. Bununla birlikte, hastalık yükünün azaltılmasında farmakolojik tedavinin faydalarını gösteren çok sayıda çalışma olmasına rağmen bugüne kadar hiçbir ilaç FDA tarafından onaylanmamıştır. Bu tutarsızlığın bir nedeninin, hiçbir şirketin ilaçları FDA süreci boyunca ilerletmek için yüz milyonlarca dolar yatırım yapmaya istekli olmaması olduğunu düşünüyoruz. Antipsikotikler gibi ilaçlar geçmişte fayda göstermiş olsa da, hepsi zaten jeneriktir ve patent kapsamı uzatılmamıştır; dolayısıyla bu ilaçlardan birinin üzerinde çalışılması ve FDA onayına sunulması için herhangi bir mali teşvik mevcut değildir. Bununla birlikte, şu anda, daha önce sözü edilen ve patenti alınan iki aktif ilaç vardır: ekopipam ve deutetrabenazin, şu anda FDA'nın kekemelik için onaylanması umuduyla klinik denemelerden geçmektedir.
a)ECOPİPAM
- Emalex'in sınıfının birincisi geliştirme adayı olan ecopipam, belirli merkezi sinir sistemi bozuklukları için potansiyel bir tedavi olarak incelenen bir araştırma bileşiğidir. Ecopipam, D1 reseptöründeki nörotransmiter dopaminin etkilerini bloke eder. Dopamin, merkezi sinir sisteminde bulunan bir nörotransmitterdir ve reseptörleri genetik yapılarına göre iki “aileye” ayrılmıştır: “D1” (D1 ve D5 alt tipleri dahil) ve “D2” (D2, D3 ve D4 alt tipleri dahil) ). D1 reseptörünün aşırı duyarlılığı, Tourette sendromuyla ilişkili tekrarlayan ve zorlayıcı davranışlar için bir mekanizma olabilir. Tourette sendromunun tedavisi için şu anda onaylanmış tedaviler D2 reseptörlerine etki etmektedir. Ecopipam'ın bugüne kadar yürütülen klinik çalışmalarda genel olarak iyi tolere edildiği gösterilmiştir ve FDA'dan Yetim İlaç ve Hızlı Takip unvanını almıştır. Bugüne kadar yürütülen klinik çalışmalarda öncelikle merkezi sinir sistemini etkileyen yan etkiler arasında baş ağrısı, yorgunluk, uyku hali, uykusuzluk, huzursuzluk, anksiyete, depresyon ve nadiren intihar düşüncesi yer almaktadır.
- CHICAGO, 1 Mart 2023 - Emalex Biosciences , Tourette Sendromunun tedavisi için ekopipamın değerlendirildiği Faz 3 klinik deneyinde ilk hastaya doz uygulandığını duyurdu . Denemeye katılanlar, çalışmanın açık etiketli aşamasında 12 hafta boyunca ecopipam alıyor. Hem 8. hem de 12. haftada Yale Global Tik Şiddet Ölçeği-Toplam Tik Skorunda (YGTSS-TTS) en az %25 azalma görülenler, çalışmanın çift-kör aşamasında ekopipam veya plaseboya devam etmek üzere randomize olarak seçileceklerdir. 12 haftaya kadar tekrarlama. Etkinlik, gruplar arasında hastalığın nüksetmesine kadar geçen süredeki fark olarak değerlendirilecektir.
- Finansman
Ecopipam çalışması tamamen hayırsever bağışlarla finanse edildi ancak ilaç Psyadon tarafından sağlandı. UC Irvine'deki Olanzapin çalışması ve UC Irvine'deki Risperidon çalışması, sırasıyla Eli Lilly ve Janssen'in araştırmacı tarafından başlatılan bağışlarıyla finanse edildi. GM, Deutetrabenzaine üreticisi Teva'dan araştırmacı tarafından başlatılan bir araştırma bursu aldı. Emalex şimdi ecopipam'ı geliştirecek ve GM üniversitesi ile şirketle bir çalışma ve GM'nin danışmanlık hizmetleri için sözleşme imzalandı. GM danışmanlık hizmetlerinden herhangi bir mali fayda elde etmemektedir ve araştırma bursları da üniversiteye ödenmektedir. Fon sağlayıcılar çalışmanın tasarımı, toplanması, analizi, verilerin yorumlanması, bu makalenin yazılması veya yayına sunulması kararında yer almamıştır.Çıkar çatışması
Yazarlar, araştırmanın potansiyel çıkar çatışması olarak yorumlanabilecek herhangi bir ticari veya finansal ilişkinin bulunmadığı bir ortamda gerçekleştirildiğini beyan etmektedir.-İlaçlar kekemeliğin tedavisi için araştırılmış ancak yaygın etkinliğe sahip hiçbir ilaç belirlenmemiştir.
Vaka sunumu: Neredeyse ömür boyu kekeme olan 60 yaşında İspanyol kökenli olmayan beyaz bir kadına, ilgisiz bir durum nedeniyle ketamin reçetesi verildi ve kekemeliği neredeyse anında çözüldü.
Sonuçlar: Kekemeliğin birçok olası farmakolojik tedavisi incelenmiştir. Bazı ilaçların bazı hastalarda etkili olduğu görülmektedir; bazıları genel olarak daha etkili gibi görünse de olumsuz yan etkileri vardır. İlgili literatürde ketaminin kekemelik tedavisindeki olası rolünü ele alan hiçbir rapor bulunmamaktadır. Bu vaka raporuna dayanarak ketaminin kekemelik üzerindeki etkisinin araştırılması yararlı olacaktır. Kekemeliğe yönelik herhangi bir etkili tedavi, kekemeliği olan kişilerin yaşam kalitesi üzerinde önemli ve olumlu bir etkiye sahip olacaktır.
FARMOKLOKJİK OLMAYAN TEDAVİSİ
-Kekemeliğe yönelik çeşitli konuşma ve davranışsal terapiler, kontrollü klinik çalışmalarda zaman içinde daha yüksek nüksetme oranları ve konuşma doğallığı üzerinde olumsuz etkilerle sınırlı önemli farklılıklar göstermiştir
A) dr. Martin F. Schwartz
-Farmakolojik olmayan tedavinin en önemli tekniklerinden biri de Airflow tekniğidir.Bu tekniğin mucidi doktor Martin F. Schwartz, “Stutter no more” kitabında durumu şöyle izah ediyor;
Bu bir kazaydı. Kekemeliğin fiziksel nedenini keşfetmem, olmasını asla beklemediğim şeylerden biriydi, ancak yine de mesleki yaşamımın yönünü değiştirmeyi başardı. Yıl 1974'tü ve ben Yarık damakla doğan hastaların konuşmalarını iyileştirmek için bir operasyon tasarlamaya yardımcı olan Konuşma Bilimi Profesörüydüm. Sonagraf adlı bir makine kullanıyordum. Sonagraf, doğum uzmanları tarafından fetüse bakmak için karına uygulanan bir ultrason cihazıdır.
-Sonagraf'ın karın bölgesine değen kısmına dönüştürücü denir, sadece benim durumumda, ameliyat için planlanan yarık-damak hastalarında boğaz hareketi modellerini incelemek için dönüştürücüyü boynun yanına uyguluyordum. Donör bölgesini (boğazda ağzın çatısındaki bir deliği kapatmak için bir doku parçasının alınacağı yeri) oluşturmak için bu modellerin dikkate alınması gerekliydi.
Hastalardan biri kekeledi ve Sonagraf cihazıyla farkettim ki boğazın her kekelemeden önce boğazda daralma oluyor sonra kekemelik geliyor. Çok düzenliydi ve yardım edemedim ama durup bu ilginç olayı düşündüm.
Hazır bir açıklama bulamayınca, bir Konuşma Patoloğunu arayıp, boğaz daralmaları ile gözlemlediğim kekemelik arasındaki ilişki hakkında bir şey bilip bilmediğini sordum. Hiçbir şey bilmediğini, çünkü Konuşma Patologlarının konuşma sırasında boğaza hiç bakamadıklarını söyledi. Ultrasonik taramam yeni bir şeyi temsil ediyordu.
-Yeni bir keşif beklentisinden heyecan duyarak, ultrasonik muayene için birkaç kekemenin görülmesini sağladık. İki hafta içinde beşini inceledim ve hepsi aynı daralma modelini gösterdi.
İlk gözlemimin benzersiz olmadığını doğruladıktan sonra, boğaz daralmalarının dikey boyut boyunca yoğunluğunun değişip değişmediğini görmek için dönüştürücüyü sistematik olarak boynun kenarı boyunca hareket ettirmeye başladım. Cevap çabuk geldi: Boğazın aşağısında, daralma o kadar şiddetliydi.
Boğaz, ses tellerini içeren gırtlak veya ses kutusuna (Voice Box derler) dayanır. Ses telleri, biri kutunun her iki yanında bulunan iki küçük yatay doku kıvrımıdır. Gırtlak, trakeanın (yani nefes borusu) üstünde yer alır ve ön kapağı Adem elmasıdır. Konuşmak için ses telleri, birkaç çift kas tarafından bir araya getirilir, böylece birbirlerine nazikçe dokunurlar. Kişi daha sonra akciğerlerdeki havayı dışarı atarak altında bir hava basıncı oluşturur. Hava basıncı yeterince yükseldiğinde ses tellerini birbirinden ayırır, bu da onları titreşime sokar ve ses çıkarır. Bu ses, konuşma üretiminin ham maddesidir; dudaklar, dil, çene, dişler, damak ve diğer artikülatörleri hareket ettirerek konuşmaya dönüştürülür.
-Dönüştürücü kekemenin gırtlağının yan tarafına uygulandığında, beklenmeyen bir şey oldu: Her kekemeden hemen önce, ses telleri hafifçe yükselecek ve sonra aniden boğazda görülenden daha şiddetli bir daralmada birbirine çarpacaktı.
İşte tam bu kısımda, aktivitenin merkezi olduğunu düşündüm (yani ses telleri) kuvvetli bir şekilde birbirine bastırılmıştı. Nedense kekeleyenler ses tellerini o kadar güçlü bir şekilde geriyorlardı ki, konuşmak için gereken hava geçemiyordu. Bana tıpta laringeal spazm olarak bilinen bir fenomeni hatırlattı, bazen bir ameliyattan sonra ses tellerinin güçlü bir şekilde kilitlenmesi. Ultrasonik muayenemden kekemelerin kısa süreli laringeal spazmlar sergilediği görüldü, ama nedenini bilmiyordum.
O zamanlar tuhaf görünen, ancak o zamandan beri araştırmacılar tarafından defalarca doğrulanan bir açıklama önerdim - yani, tüm kekemeliğin kaynağının ses tellerinin kilitlenmesidir. Ama o zaman gözlemlediğim mücadeleler ile ses telleri arasındaki ilişkinin ne olduğunu anlamadım.
Mücadeleleri yakından incelemeye başladım. Örneğin, bazı hastalar konuşmadan hemen önce ağızlarından kısaca hava emer - bir tür nefes nefese. Bunun akıcılığı kolaylaştırdığını bildirdiler. Çok geçmeden neden olduğu anlaşıldı. Kişi ne kadar hızlı nefes alırsa, ses telleri o kadar geniş açılır ve daha büyük hacimli havanın geçmesine izin verir. Hastalar bu hızlı inspiratuar hareketi kilitli ses tellerini geniş bir şekilde açmak için kullanıyorlardı, böylece kordonlar tekrar kilitlenmeden konuşmaya başlayabiliyorlardı.
Benzer şekilde, nefeslerinin sonunda konuşan diğer hastalar, bilmeden kilitli kabloları (yani ses telleri) açmak için başka bir stratejiden yararlanıyorlardı. Akciğerlerde hava hacmini algılayan sinir uçları vardır. Bir kişi konuşmadan önce havasının çoğunu verdiğinde, bu reseptörler akciğerlerin yakın çöküşü olarak yorumladıklarını algılar ve beyne ilham vermesi için sinyal gönderir. Ses kutusunun arkasındaki tek bir çift kas, hava girişine hazırlık olarak ses tellerini ayırmaya zorlar. Bir çift kas, ses tellerini açmak için beyin tarafından güçlü bir şekilde çalıştırıldığında kişi kekeleyemez.
Diğer hastalar ilk yuttuktan sonra konuşabildiklerini bildirdi. Yutma refleksi sırasında, sıvıların veya katı yiyeceklerin akciğerlere girmesini önlemek için ses telleri sıkıca kapanır ve yutmadan hemen sonra, aynı refleksin bir parçası olarak, solunumun devam edebilmesi için kordonlar kuvvetli bir şekilde açılır. Hastalar bilmeden, bir kırlangıç tamamlandığı anda konuşmaya başlarlarsa kekelemeden konuşabileceklerini keşfetmişlerdi.
-Kekeme kişinin konuşma dışı davranışları artık anlam kazandı. Bununla birlikte, ses tellerinin kilitlenmesinin, gözlemlediğim çok çeşitli konuşma mücadelelerine nasıl yol açabileceğini tam olarak anlamakta güçlük çekiyordum.
*Schwartz'ın bu saptamasına dair bir açıklama getirilecek olursak, henüz bazı Ph.D.'ler onun bu görüşlerine karşı çıkmaktalar.*
-Ulusal kekemelik merkezinin web sitesinde (NCS) zamanında dr. Martin’in hastası olan kişilerin airflow tekniği ile ilgili yorumları;
28 Ağu 2021
Paul Goldstein
Kısa Bir Süre İçin Bazı Sınırlı Başarılar
1977 yazında Martin Schwartz'ın Manhattan'daki bir haftalık hava akışı programına katıldım. 1976'da yazdığı Kekemelik Çözüldü kitabını okuduktan ve ulusal televizyonda göründüğünü duyduktan sonra heyecanlanmıştım . Birkaç ay önce Chicago'da bende son derece olumsuz bir izlenim bırakan bir akıcılık programına katılmıştım [incelememe bakın: "Başarısız Olduğum Bir Operant Temelli Akıcılık Programı"] ve bu deneyimimi kaldırmak için başka bir şey denemeye gerçekten hevesliydim. ruhları yumuşattı.
Benimle aynı anda iki kişi daha programa katıldı. Benim kekemeliğim çok şiddetliydi ama diğer danışanlarımdan birinin kekemeliği benimkinden bile daha kötüydü. Dr. Schwartz ofisinde önce hepimizin kısaca konuştuğunu (ve kekelediğini) duydu ve ardından fikrini açıkladı: “Çocuk oyuncağı! Hepiniz çocuk oyuncağısınız.” Bizi tedavi etmenin çok kolay olacağını söyledi.
Kesinlikle öyleydi. 3 dakika içinde HEPİMİZ Dr. Schwartz'ın bize öğrettiği basit hava akışı yöntemini kullanarak (30 saniye içinde) KESİNLİKLE akıcı bir şekilde konuşuyorduk.
"Vay canına!" diye düşündüm. "Bu çok şaşırtıcı! 20 yıldır kekeliyorum ve artık sadece birkaç dakika içinde tamamen iyileştim!” Aslında bu sözleri söylemedim ama kesinlikle hissettim! "Ne kadar basit bir teknik; keşke bunu 20 yıl önce bilseydim!"
Günün geri kalanında hepimiz Dr. Schwartz'ın ofisinde akıcı bir şekilde konuştuk. Hatta onun ofisinden Dr. Schwartz'ın seçtiği rastgele işletmelere telefon görüşmeleri yaptık ve akıcılığımızı koruduk.
Ama kliniğinin dışında yeni muhteşem tekniğim işe yaramadı. Diğer iki müşterim, yeni tekniklerini Manhattan sokaklarında ve mağazalarda uygulayarak benden çok daha başarılı oldular.
Haftanın geri kalanında, Dr. Schwartz'ın kliniğindeyken hava akışı yöntemini kullanabildim, ancak kliniğinin dışında kullanamadım.
Massachusetts'teki evime çok hoşnutsuz bir halde döndüm. Ancak verilen egzersizleri her gün uyguladım ve yavaş yavaş geliştim. Bir ay sonra yüksek lisans eğitimi için Chicago'ya döndüm ve konuşma sürecim devam etti. Terapiden on hafta sonra, durumlarımın yaklaşık üçte birinde akıcı bir şekilde konuşabildim ve diğer üçte birinde konuşmamda iyileşme sağladım (akıcılık azaldı).
Ama sonra felaket geldi. Terapiden üç ay sonra yakın bir akrabamın cenazesine katılmak için Massachusetts'e koştum. Konuşmam tamamen çöktü ve kekemeliğim terapi öncesine göre daha da kötüleşti.
Sonraki aylarda Chicago'da hava akışı tekniğiyle ilerlemeyi sürdürmeye çalıştım ama daha önce elde ettiğim başarının aynısını elde edemedim. Her hafta egzersizlerimle birlikte Dr. Schwartz'ın ofisine kasetler gönderiyordum. Bu alıştırmalar her zaman çok akıcıydı ama benim “gerçek hayat” konuşmam öyle değildi. Terapiden sonraki yarım yıl içinde programın artık bana faydası olmadığına karar verdim.
-Daha fazla yorum okumak isterseniz bu linkten bakabilirsiniz: Reviews of National Center for Stuttering, Martin Schwartz, airflow
TOPLUMUN BAKIŞ AÇISI (TÜRKİYE)
Araştırmanın amacı kekemeliğin ve kekeleyen bireylerin ülkemizdeki işverenler tarafından nasıl algılandığını, işverenlerin kekeleyen bireylere karşı tutumlarını cinsiyet ve eğitim durumu değişkenlerini göz önünde bulundurarak ortaya koymak ve beş iş alanı (sağlık hizmeti, eğitim hizmeti, fabrika/şirket, kafe/restoran ve mağaza) işverenleri arasındaki yanıt farklılıklarını ve işverenlerin kekemeliği olan bireyler ile bedensel engeli olan bireylere karşı genel izlenimlerini karşılaştırmaktır. Ölçme aracı olarak İnsan Özellikleri Kamuoyu Anketi-Kekemelik (POSHA-S) kullanılmıştır. POSHA-S'nin işveren grubuna uygulandığı ilk çalışma olmakla birlikte ülkemizde işverenlerin kekemeliğe ve kekemeliği olan bireylere yönelik algı ve tutumlarını inceleyen çalışma da bulunmamaktadır. İzmir'de uygunluk örnekleme yöntemiyle beş iş alanından 118 işverene ulaşılmış, veriler analiz edilmiştir. Sonuçlara göre işverenler kekemeliği olan bireylerin genel olarak utangaç, çekingen, sinirli ve kolay heyecanlanabilir olduklarını düşünmektedir. İşverenlerin kekemeliği olan bireylere karşı olumsuz tutumlara sahip olduğu ve kekemeliğin işverenler tarafından istenmeyen bir özellik olduğu bulunmuştur. Hem beş iş alanı hem cinsiyetler hem de farklı eğitim durumları arasında benzer olumsuz tutumlar olduğu görülmüş ve aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Ayrıca işverenler kekemeliği olan bireylere karşı bedensel engeli olan bireylere olandan daha olumsuz izlenime sahiptir. Kekemeliğin işe alım ve işi sürdürme konularında engel olduğu görülmektedir.
AKTİF KEKEMELİK FORUMLARI
KAYNAKLAR;
- Resolution of stuttering during ketamine treatment: a case report - PubMed
- https://www.science.org/content/article/stammering-brain
- https://www.cbs.mpg.de/stuttering-in-the-brain
- Biochemistry, Dopamine Receptors - StatPearls - NCBI Bookshelf.
- Stuttering - Wikipedia
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2821424/
- The Pharmacologic Treatment of Stuttering and Its Neuropharmacologic Basis
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5370225/
- Dopamine receptor - Wikipedia
- Sinirbilim: Mark F. Bear, Barry W. Connors ve Michael A. Paradiso tarafından yazılan Exploring the Brain.
- Eric R. Kandel, James H. Schwartz ve Thomas M. Jessell tarafından yazılan Principles of Neural Science.
- Rita Carter tarafından yazılan İnsan Beyni Kitabı.
- -Emalex Biosciences Announces First Patient Dosed in Phase 3 Trial of Ecopipam for Tourette Syndrome
- Martin Schwartz üzerine bir yazı!
- Reviews of National Center for Stuttering, Martin Schwartz, airflow
- Ecopipam
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36628546/
- https://acikerisim.medipol.edu.tr/xmlui/handle/20.500.12511/7485
